第一章  总则

　　第一条  为保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，确保医疗保险基金平稳运行，促进医疗保险事业持续健康发展，根据有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  市区城镇职工医疗保险经办机构与定点医疗机构之间医疗保险住院医疗费用的结算，适用本办法。

　　第三条  参保人员在定点医疗机构结算住院医疗费用的方式和享受的医保待遇，不受本办法影响。

　　第二章  结算分值

　　第四条  本办法所称病种分值结算，是指在年度住院医疗保险基金总额预算的前提下，对结算期内收治的病例按病种实行分值量化，并根据定点医疗机构服务量和医疗机构等级系数进行结算和分配。各定点医疗机构的医保住院医疗费用实行月度预结算、年终决算。

　　第五条  市卫生部门负责组织相关医疗专家，会同市人社部门、市财政部门，根据市区定点医疗机构近三年收治各例病种的平均住院费用和标准参数确定各例病种的分值，并按照分级诊疗原则，确定医疗机构等级系数，报市政府批准后执行。

　　第六条  病种分值只计出院时主要诊断病种。出院时主要诊断病种分值与实际治疗费用差距较大时，由定点医疗机构提出申请，采取特例单议的办法处理。

　　第七条  转院治疗时，转出医院按照暂未公布分值的病种方法确定病种分值；转入医院按照该院出院时主要诊断的病种确定分值。

　　第八条  对不完全治疗、没有明确诊断以及其他没有明确的病种，暂按未公布分值的病种方法计算其病种分值。

　　第九条  市人社部门设立由定点医疗机构副高以上职称的专家组成病种分值评审委员会，会同市卫生部门、市财政部门负责结算中未确定分值的病种和特例单议病种分值的评审、确认工作。

　　第三章  基金预算

　　第十条  医疗保险经办机构根据上年度医疗保险基金收支情况以及实际医疗服务需求，编制当年度医疗保险基金收支预算草案，经市人社部门、市财政部门审核后，报市政府批准后执行。

　　第十一条  一个自然年度医疗保险基金支付实行总额控制，预算总额由年度住院医疗费用、预留金、个人账户和大病医疗补充保险金组成。

　　第十二条  预留金由风险调剂金、门诊慢性病待遇费用、转外及异地安置就医、急诊住院等零星报销费用以及医疗保险基金支付的其它费用组成。预留金的具体提取比例由市人社部门根据基金收支状况确定。

　　风险调剂金按下列顺序使用：

　　1．因突发事件等因素导致定点医疗机构实际发生医疗费用高于年度结算费用；

　　2．异地安置、急诊住院、转外就医等零星报销及门诊慢性病医疗费用预留不足部分；

　　3．当期风险调剂金结余部分，纳入年终决算。

　　第四章  预付与结算

　　第十三条  月度住院医疗费用预算总额＝可用于分配的年度住院医疗费用预算总额÷12。

　　第十四条  医疗保险经办机构每月根据病种结算分值及月度分值单价，对定点医疗机构的月住院医疗费用进行预结算。

　　月度预结算住院医疗费用＝该医疗机构当月病种结算分值×当月分值单价－月度住院医疗费用个人负担超控制比例扣减金额。

　　第十五条  住院医疗费用个人负担控制比例是指医疗保险不予支付费用占医疗总费用的比重，具体比例由医疗保险经办机构根据各定点医疗机构前三年平均水平设置，报市人社部门同意后执行。

　　第十六条  医疗保险经办机构根据各定点医疗机构结算期内收治的各病种分值总和以及相应的医疗机构等级系数，按月确定定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算的分值，即：

　　各定点医疗机构结算分值＝该医疗机构收治的疾病病种分值总和×该医疗机构等级系数。

　　第十七条  对于暂未公布分值的病种，其病种分值＝按原结算办法结算住院医疗费用金额×80%÷当月分值单价。

　　月度分值单价＝月度住院医疗费用预算总额（或市区月度职工医保住院医疗费用总额）÷市区定点医疗机构当月结算分值总和。

　　月度职工医保住院医疗费用总额大于月度住院医疗费用预算总额的，按月度住院医疗费用预算总额计算分值单价；月度职工医保住院医疗费用总额小于月度住院医疗费用预算总额的，按月度职工医保住院医疗费用总额计算分值单价。

　　第十八条  医疗保险经办机构于次年3月底前，按病种结算分值对当年度所有定点医疗机构进行年终决算。

　　年终决算费用＝（年度可分配的住院医疗费用预算总额＋年度风险调剂金结余）÷所有定点医疗机构当年病种结算分值之和×该医疗机构年病种结算分值－年度个人负担超控制比例扣减金额。

　　定点医疗机构当年的预结算住院医疗费用总额低于年终决算费用的，医疗保险经办机构要予以补足；高于年终决算费用的，医疗保险经办机构应在当年度结算费用中扣回。

　　第五章 监督检查

　　第十九条  定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗原则，严格执行首诊负责制和遵守转院及出、入院指征；对属定点医疗机构诊疗能力范围内的病人，不得拒诊、分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的病人提前出院。

　　第二十条  市人社部门会同市卫生部门、市财政部门，按季组织定点医疗机构进行互查。

　　第二十一条  医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的日常监管，对违规、违约行为按照有关规定和程序，报请市人社行政部门处理。

　　第六章 附则

　　第二十二条  市人社部门会同市财政、市卫生等相关部门负责制定分值结算实施细则和考核办法。

　　第二十三条  本办法由市人社局负责解释。

　　第二十四条  城镇居民基本医疗保险实现市级统收统支后比照执行。

　　第二十五条  本办法自2014年7月1日起实施。各县可结合实际参照执行。