第三十四课 神经衰弱消失了吗？
发布时间：2011-12-06 作者：本站 来源：本站 点击数：94439
神经症（neurosis）由william Cullen（苏格兰）于1769所提出，当时他把各种疾病划分成：热性病，神经症，恶病质，和局部病四类。其神经症泛指神经系统疾病。
在此后200多年曲折复杂的演变中，随着病理解剖、病理生理学等医学科学在神经精神科领域的进展，神经症一词渐渐被描述为无神经系统器质性改变的功能性疾病，又由于其具有自感痛苦主动求医的特征，而有别于分裂症类的重型精神病而被俗称为轻性精神障碍。
现代神经症的概念笔者推崇许又新教授的描述性定义：神经症系一种持久的心理冲突病人意识到这种冲突并因此而深感痛苦，但没有任何可证实的器质性基础。
神经衰弱（neyrasthenia）由G.M.Beard 于1869年所创立，与其先后差不多同时提出的还有焦虑症、强迫观念、恐怖症、疑病症等。再由此演变，现代神经症的各类疾病渐渐形成。当时的神经衰弱被认为是一种神经系统虚弱而无器质性损害的功能性疾病，包含了诸多的精神痛苦、焦虑抑郁和躯体不适症状。
查阅历史文献，发现神经衰弱在上世纪曾流行于全世界。虽然在神经症的历史演变中，焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症、癔症等类型在不同时期中都各自占有不同的比重，但其为数最多的还属神经衰弱这个类别。当时由于神经衰弱的症状包罗万象，包括各种神经症性症状及躯体不适体验和不良情绪及植物神经功能紊乱表现，且概念不明确，分界线模湖不清，所以诊断盛极一时，所占神经症的比例从半壁江山到几乎九成以上。
1984年出版的精神医学丛书提供川医调查的门诊神经精神科连续初诊调查中发现神经症所占比例为80%，神经衰弱占我国神经精神科专科门诊全年初诊病例的65.8%；而1982年湖南医学院精神科调查361例连续就诊的门诊病人，神经症占50%，其中主要是神经衰弱。在1982年的全国十二地区的流调资料中，神经衰弱占全部神经症病例的58.7%；从这些数字反映出神经衰弱在当年是多么的流行和多见。
1979年编写的北医精神病学第一版把神经衰弱放在第一位加以描述，认为是最常见的神经症。而在2009年（30年后）出版的第5版虽仍保留了神经衰弱的位置，但将其调到了神经症的最后一章，篇幅亦减少了许多，并称国外近10年来对神经衰弱的研究已大为减少，其无奈之态显而易见。
现代的神经衰弱的症状表现主要包括：精神容易兴奋和精神容易疲劳二者相结合的各种症状，易激惹、烦恼、情绪易紧张激动的情绪症状，头痛头昏、失眠纳差，各种躯体不适的心理生理症状。
从国际上看，自1869年神经衰弱的创立，几经演变至111年之后的1980年美国DSM-III将这一名称取消。而我国2001年CCMD-III却仍保留了神经衰弱的诊断类别，编码为43．5。在概述中声称“近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列的变迁，随着医生对神经衰弱的变化和各种特殊综合症和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断，CCMD-3工作组现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断已明显减少。”
我院在2010年4月12日调查了当天所有门诊就诊157人，和住院病人505人，竟未发现1例诊为神经衰弱的病例。而从个人记忆所及，近10年来我从未诊断过1例神经衰弱！看来神经衰弱已经消失已是不争的事实。
再从横断面看，有三大事件影响了国人对神经衰弱诊断的走向：
其一是前已述及1980年美国DSM-III出版，取消了神衰的诊断类别；
其二是自上世纪八十年代以来新型抗抑郁剂的兴起使抑郁症的治疗发生了革命性的变化；
其三是上世纪末我国杨德森教授和美国凯博文（A.Kleinman）教授关于神经症成因的论战。
前二项明白无误容易理解，不再赘述。第三方面的内容这里稍加介绍
1980年凯博文在湖南医学院精神科门诊研究、收集他的医学人类学资料，当时他将湖医精神科诊断的100例神经衰弱，其中87例诊为重症抑郁，其余的诊断为焦虑性障碍、躯体形式障碍、慢性疼痛症状群，竟无1例神经衰弱；而且10年后凯博文锲而不舍的再次随访这组病例后依然坚持己见。凯的文章发表后，杨德森撰文反驳，由此展开论战。虽然论战是以神经症的成因及与社会文化背景所起的作用而展开，但由此却促使国人对神经衰弱的诊断进行了重新审视。
对神经衰弱由盛而衰以致消失所引发的思考
作为一个广泛存在盛极一时的疾病，为什么会在短时间内会消身匿迹？他们真的消失了吗？
事实上就在DSM-III弃用神经衰弱之后不久，另一个诊断类别就应运而生了，它就是慢性疲劳综合症。而DSM-III所倡导的躯体化障碍也逐渐为国人所接受，比较时下人们对抑郁症的理解和描述（文献称其国内患病率已达5%，西方国家更是高达20%以上，抑郁症已像感冒一样常见），可以这样合理解释为，原来我们诊断的神经衰弱被现在标示为抑郁症、躯体化障碍和慢性疼痛综合症了。
其实，我想说的是，问题并未到此为此。从神经衰弱的消失到抑郁症的兴起，从杨-凯论战的各执一词到人民大众对自身健康的关注理解，这里边存在太多值得我们思考的问题。
请看杨德森对凯博文的评述：凯在他的医学人类学临床研究专著中提出：是中国把社会问题医学化了，把精神烦恼躯体化了，他发现长期精神痛苦会使人人格扭曲与意志颓唐。他通过神经症这个窗口来观察中国人的日常生活和问题，以及他们对这些问题的解释和地道的处理方法。他认为心境恶劣的诊断是严重政治与经济问题形成的无助感与失望感的医学化，意志颓唐是长期缺乏与持久失落等实情的反映，无能为力不是认知歪曲，而是一个人处于压抑的社会体系中的正确描绘他认为是社会有病而不是个人有病，……神经衰弱在中国的流行，便是社会问题的特殊文化反映形式，疾患就像一座象征性的桥梁，把失败反映为头痛，愤怒反映为头昏，失落反映为疲劳。
凯博文把患病与求医行为概括为疾病与疾患之分，认为有躯体症状与特征，由生物因素造成的机体病变化的称为疾病，而那些心因性的，只有躯体症状而无特征的，或有躯体症状却是精神症状转化而来的情况都称为疾患。疾病是人对躯体患病的体验与感受，而疾患则是人们对社会文化因素所引起不良感受的躯体表达。
也许，诸多的神经症单纯的药物治疗很难奏效，因此也为心理治疗与心理咨询提供了广阔的空间。
主任医师 王 鹏
